Prevence je definována jako jakákoliv aktivita, která redukuje mortalitu a morbiditu choroby. Rozlišujeme primární, sekundární a terciální prevenci.
Úvod
Recentní metaanalýzy uvádějí, že globální prevalence celiakie stoupá, je nyní 1,4 % určená na základě stanovení protilátek (séroprevalence) a 0,7 % na základě bioptického vyšetření. U rizikových skupin je prevalence kolem 10 %: celiakie u příbuzného prvního řádu (rodiče nebo sourozenec), postižení autoimunitním onemocněním (např. diabetes 1. typu), IgA deficience a chromozomopatie (m. Down, Turner).
Úrovně prevence:
- primární: zabránění rozvoji choroby
- sekundární: časná detekce a léčba, screening
- terciální: adherence k dietě
Primární prevence
Tab. 1 Primární prevence celiakie
| Evidence based medicine | Závěr |
| kojenecká výživa: kojení kojení v době zavedení lepku čas zavedení lepku množství zavedeného lepku | není efekt není efekt není efekt nejasné* |
| infekce (střevní) | nejasné |
| způsob porodu | není efekt |
| antibiotika | nejasné |
| mikrobiota | nejsou data |
*Zavádění lepku by mělo být postupné s počáteční nabídkou malého množství lepku, která se postupně zvyšuje.
V publikované studii bylo úvodní množství lepku, které snižovalo u kojených dětí riziko rozvoje celiakie, definováno jako dávka pod 7 g/den (2 lžičky pšeničné mouky do zeleninového příkrmu nebo 2 piškoty do ovocného příkrmu = 6 g lepku).
Současná doporučení pro zavádění kojenecké komplementární výživy:
- Lepek mezi 4. * – 12. měsícem
- Alergenní strava po 4. měsíci
- Kravské mléko (neupravené) po 12. měsíci**
- Všichni kojenci by měli konzumovat potraviny bohaté na železo, včetně masa
- Nesladit, nesolit v prvním roce života
- Veganská výživa vždy s lékařskou supervizí
*konec 4. měsíce
** do dvou let plnotučné mléko
Sekundární prevence
Současná doporučení pro diagnostiku celiakie:
- Při hodnotách protilátek proti transglutamináze (anti tTG2IgA) 10x a více nad normu, které jsou potvrzeny i v opakovaném odběru u dětského gastroeneterologa, který zjistí při tomto odběru i pozitivní hodnoty protilátek proti endomysiu, je možné diagnózu stanovit bez nutnosti biopsie.
- V ostatních případech i při nízké hladině celkového IgA (negativitě anti tTG2IgA) a pozitivně anti tTG2IgG biopsie.
- Klinické obtíže a stanovení HLA DQ/8 nejsou obligatorním kritériem non-biopsy diagnózy. Kroky k dosažení bezlepkovosti:
Tab. 2 Kroky k dosažení bezlepkovosti
Adekvátní a vyvážená bezlepková dieta
| Edukace | Sledování | Ovoce a zelenina | Bezlepkové produkty | Pseudocereálie | Přirozeně bezlepkové |
| Časná edukace Výběr potravin Značení | Adherence Nutriční hodnocení Rozpoznání deficitů | 5 porcí /den | Fortifikované: Stopové prvky: Fe, Ca Vitaminy: kys. listová, B12 | Pohanka, Rebarbora, Slzovka, Laskavec, Špenát, Čirok, Merlík, Proso, Milička, Cukrová třtina | Maso, Rýže, Kukuřice, Brambory, Mléko |
Tab. 3 Doporučené parametry k monitoraci celiakie
| Test | Diagnostika | Sledování |
| Výška, váha, BMI | ++ | ++ |
| Anti-tTG IgA | ++ | ++ |
| Krevní obraz | ++ | ++ |
| Ferritin, Fe, vazebná kapacita | ++ | * |
| Vitamin D | + | * |
| Ca, P, ALP, parathormon | * | * |
| Kostní denzitometrie | * | * |
| Foláty | * | * |
| Další vitaminy, stopové prvky | * | * |
| AST, ALT | + | * |
| Screening DM1 (oGTT, glykovaný hemoglobin) | * | * |
| TSH (protilátky až při abnormálních hodnotách TSH ̊) | ++ | + |
| HBsAg | + | * |
++ nezbytné parametry, + indikováno, *fakultativně podle klinického stavu, ̊TPOAb
První kontrola je vhodná za půl roku po začátku dodržování diety, po dosažení negativity protilátek je jako referenční období ve většině prací udávána dispenzarizace u dětského gastroenterologa po 12 měsících.
Cílený screening celiakie
Ke screeningu jsou indikovány osoby (týká se i dospělých)
A. Rizikové choroby a skupiny
- Příbuzní celiaků 1. stupně (rodiče, sourozenci), při jejich pozitivitě také 2. stupně (prarodiče, strýcové, tety, bratranci a sestřenice), zejména při výskytu podezřelého symptomu nebo jiné autoimunitní choroby
- Dermatitis herpetiformis (Duhring)
- Mikrocytární anémie nereagující na léčbu preparáty železa
- Předčasná osteoporóza
- Terapeuticky rezistentní průjmová forma syndromu dráždivého střeva
- Polyneuropatie a myopatie nejasné etiologie
- Ataxie nejasné etiologie
- Deprese a poruchy chování
- Amenorhea, pozdní menarche
- Infertilita a poruchy reprodukce
- Downův a Turnerův syndrom
B. Podezřelé symptomy
- Opožděný psychosomatický vývoj
- Nevysvětlený úbytek tělesné hmotnosti
- Nízké sérové železo
- Výrazné izolované zvýšení sérových aminotransferáz
- Izolovaný deficit IgA
- Recidivující aftózní stomatitida
- Hypoplazie zubní skloviny
B. Přidružené autoimunitní choroby
- Diabetes mellitus 1. typu
- Autoimunitní tyreoiditida a jiné autoimunitní endokrinopatie
- Autoimunitní hepatitida
- Systémový lupus erythematodes
- Primární sklerózující cholangitida
- Primární biliární cholangitida
- Sjögrenův syndrom
- Choroby pojiva
- IgA nefropatie
Populační screening
V populačních screeningových studiích se ukazuje, že symptomy nejsou spolehlivým prediktorem celiakie, takže neredukují riziko celiakie ve srovnání s nediagnostikovanými a tudíž neléčenými formami. Populační screening je stále diskutován, především s ohledem na parametr cost/benefit.
Terciární prevence
Možnosti sledování adherence pacienta s bezlepkovou dietou:
Dosud neexistuje metoda, která by spolehlivě odkryla non-adherenci k bezlepkové dietě. V klinické praxi se užívá kombinace několika metod. Mezi možnosti sledování adherence pacienta s bezlepkovou dietou patří:
- Vyhodnocování příznaků onemocnění: V případě symptomatické celiakie je sledování vymizení, zhoršení nebo znovuobjevení příznaků nepřímým ukazatelem stupně adherence s bezlepkovou dietou. Tuto metodu však nelze používat izolovaně ve sledování adherence, zejména u asymptomatických pacientů, nebo lidí s minimálními příznaky onemocnění při kontaktu s lepkem.
- Dotazníkové šetření a pohovory s nutričním terapeutem: V klinické praxi se používá řada dotazníků hodnotících dodržování bezlepkové diety. Limitací je, že údaje spoléhají na pravdomluvnost pacienta, resp. jeho zákonného zástupce.
- Kontrolní endoskopie s odběrem biopsií: Histologická verifikace celiakie je důležitá při diagnostice dětských pacientů při nesplnění kritérií diagnostiky bez biopsie a u všech dospělých pacientů. Vzhledem k invazivnímu charakteru vyšetření s nutností celkové anestezie v dětském věku nelze užívat endoskopie rutinně v evaluaci stupně slizničního hojení.
- Sérologické testy: Odběr protilátek je prvním krokem při zvažování diagnózy celiakie. Ukazuje se, že hodnocení adherence k bezlepkové dietě jen na podkladě sérologie je značně limitované. Zdá se, že hladina protilátek nekoreluje s histologickým nálezem nebo přítomností příznaků celiakie. Vysvětlením je, že tyto protilátky mají relativně dlouhý poločas a jejich hladiny reflektují imunitní reakci organismu a nikoli přímé postižení střevní sliznice. Ke snížení hladin protilátek může dojít po 6-24 měsících od vysazení lepku v dietě. Sérologické testy nemusí zachytit nízké nebo nepravidelné expozice lepku.
Závěr
- Kojenecká výživa nemá podle dosavadních poznatků kauzální vliv na rozvoj celiakie.
- Enviromentální vlivy – zatím nejsou poznatky použitelné pro primární prevenci celiakie.
- V sekundární prevenci se uplatňuje cílený screening vybraných skupin, nejsou dostatečná data pro populační screening.
- Zatím není jednoznačný, běžně použitelný, marker pro terciální prevenci celiakie (adherenci k dietě).
MUDr. Pavel Frühauf, CSc., KPDPM 1. LF UK a VFN Praha
Zdroj: Pediatrie pro praxi 4/2022